Παράλειψη της διαδικασίας κλειδώματος, ένα μόνο λάθος οδήγησε σε μια ανεπανόρθωτη τραγωδία.
Στις 3:50 π.μ. στις 26 Νοεμβρίου 2025, μια αυτοματοποιημένη γραμμή παραγωγής σφράγισης 1.300 τόνων στην επιχείρηση αντιμετώπισε σφάλμα απόφραξης. Ο εργάτης συντήρησης Jiang μπήκε στον εξοπλισμό για να καθαρίσει και να διορθώσει τα καλούπια. Σύμφωνα με τους εθνικούς κανονισμούς παραγωγής ασφάλειας και το εσωτερικό σύστημα ασφάλειας της επιχείρησης, η συντήρηση του εξοπλισμού πρέπει να ακολουθεί πλήρως τη διαδικασία LOTO Lockout: διακοπή της κύριας παροχής ρεύματος, αποσύνδεση της πηγής ενέργειας, ανάρτηση προειδοποιητικών ετικετών, προσωπικό χειρισμού εγκατάσταση προσωπικών κλειδαριών ασφαλείας μόνο, απελευθέρωση της υπολειπόμενης πίεσης του εξοπλισμού και στη συνέχεια εκτέλεση εργασιών συντήρησης.
Ωστόσο, τα-μέλη της ομάδας του ιστότοπου είχαν γενικά μια νοοτροπία ευτυχίας, πατούσαν μόνο το κουμπί διακοπής έκτακτης ανάγκης στον ιστότοπο, χωρίς να αποσυνδέσουν την κύρια παροχή ρεύματος, να κλειδώσουν, να κρεμάσουν μια προειδοποιητική πινακίδα συντήρησης και να μην χρησιμοποιούσαν κλειδαριές ασφαλείας LOTO, γάντζους κλειδώματος επέκτασης ή εργαλεία σταθμού κλειδώματος διαχείρισης. Η συντήρηση διήρκεσε για μία ώρα, στις 4:45 π.μ., ο επόπτης της γραμμής παραγωγής Zhou επανέφερε τον κύριο διακόπτη διακοπής έκτακτης ανάγκης και ενημέρωσε προφορικά τον χειριστή να μην ξεκινήσει προσωρινά τον εξοπλισμό. λόγω του δυνατού θορύβου των μηχανημάτων του συνεργείου και της παρεμπόδισης της-επιτόπιας επικοινωνίας, ο χειριστής έκρινε λανθασμένα ότι η συντήρηση ολοκληρώθηκε και έκλεισε απευθείας την πόρτα ασφαλείας του εξοπλισμού και ξεκίνησε τη γραμμή παραγωγής σφράγισης.
Εκείνη τη στιγμή, ο Jiang βρισκόταν ακόμα στην περιοχή λειτουργίας του καλουπιού της εργαλειομηχανής. Ο εξοπλισμός έκλεισε αμέσως το καλούπι, δημιουργώντας μια τεράστια δύναμη συμπίεσης. Το προσωπικό συντήρησης δεν είχε χρόνο να εκκενωθεί και υπέστη σοβαρή μηχανική συμπίεση επί τόπου. Μετά από 120-διάσωσης στο χώρο, επιβεβαιώθηκε ότι πέθαναν παρά τις προσπάθειες.
Σε-εις βάθος ανάλυση: Τέσσερα μεγάλα κενά διαχείρισης LOTO συνδυάστηκαν και η γραμμή άμυνας της ασφάλειας χάθηκε εντελώς.
Η ομάδα διερεύνησης διεξήγαγε-έρευνες τοποθεσίας, παρακολούθησε πλάνα βίντεο και ανέκρινε το προσωπικό, ταξινομώντας πολλαπλά επίπεδα παραβιάσεων στο ατύχημα, υποδεικνύοντας όλα τη συστηματική αποτυχία του συστήματος tagout LOTO Lockout της επιχείρησης:
Η ευαισθητοποίηση των εργαζομένων για την ασφάλεια έλειπε και συνήθως παρέλειπαν τα βασικά βήματα του LOTO.
Η ομάδα είχε δημιουργήσει εδώ και καιρό τη συνήθεια παραβίασης του «πατώντας μόνο το κουμπί διακοπής έκτακτης ανάγκης, χωρίς LOTO tagout». Το προσωπικό συντήρησης πίστευε γενικά ότι ο προσωρινός καθαρισμός της βλάβης δεν απαιτούσε την επίπονη διαδικασία κλειδώματος και δεν γνώριζε ότι ο διακόπτης διακοπής έκτακτης ανάγκης έκοψε μόνο προσωρινά την παροχή ρεύματος, το κύριο κύκλωμα ήταν ακόμα ενεργοποιημένο και υπήρχε κίνδυνος τυχαίας εκκίνησης. το συνεργείο δεν όρισε τυποποιημένο σταθμό διαχείρισης κλειδώματος (κεντρικός σταθμός διαχείρισης κλειδαριάς), ντουλάπια ασφαλείας, γάντζοι κλειδαριάς επέκτασης πολλών{{1} ατόμων και προειδοποιητικές ετικέτες συσσωρεύτηκαν τυχαία, καθιστώντας δυσάρεστη την πρόσβαση των εργαζομένων, ενθαρρύνοντας περαιτέρω την παραβίαση της λειτουργίας.
Το σύστημα διαχείρισης LOTO της επιχείρησης εφαρμόστηκε στα χαρτιά.
Η επιχείρηση είχε γραπτές διαδικασίες λειτουργίας ενεργειακής απομόνωσης, αλλά δεν χώρισε τα αποκλειστικά σημεία ασφάλισης για κάθε εξοπλισμό, δεν παρείχε αρκετά ταιριαστά εργαλεία LOTO, όπως άγκιστρα κλειδαριάς επέκτασης, κλειδαριές διακοπτών κυκλώματος και κλειδαριές βαλβίδων για μηχανές σφράγισης. δεν υπήρχε σταθερός σταθμός εργασίας αποθήκευσης κλειδαριάς, ο αριθμός των κλειδαριών ασφαλείας ήταν ανεπαρκής και δεν υπήρχε γάντζος κλειδώματος επέκτασης αλληλομανδάλωσης όταν πολλά άτομα πραγματοποιούσαν συντήρηση, δεν ήταν δυνατό να επιτύχουν ένα-άτομο-ένα- κλείδωμα και άρθρωση.
Η εκπαίδευση για την ασφάλεια και η επίβλεψη{0}}στον ιστότοπο απουσίαζαν εντελώς.
Η ειδική εκπαίδευση LOTO για νέους και παλιούς υπαλλήλους ήταν απλώς μια τυπική πρακτική, χωρίς ουσιαστική πρακτική διακοπής - απομόνωσης - κλειδώματος - επαλήθευσης του κυκλώματος ηλεκτρικής ενέργειας. Κατά τη συντήρηση της νυχτερινής βάρδιας, δεν κανονίστηκε επόπτης ασφαλείας πλήρους{4}}χρόνου, δεν υπήρχε ενοποιημένος μηχανισμός επιβεβαίωσης συντήρησης μεταξύ των ομάδων και χρησιμοποιήθηκε μόνο προφορική μετάδοση πληροφοριών λειτουργίας, η οποία ήταν επιρρεπής σε απόκλιση πληροφοριών.
Οι καθημερινές επιθεωρήσεις ασφαλείας δεν έλεγξαν τους κινδύνους παραβίασης του LOTO.
Η επιθεώρηση ασφαλείας του συνεργείου επικεντρώθηκε μόνο στη χωρητικότητα του εξοπλισμού και ποτέ δεν έλεγξε την εφαρμογή κλειδώματος στις εργασίες συντήρησης. Για σοβαρές παραβιάσεις όπως η μακροχρόνια μη ασφαλής συντήρηση και η παράκαμψη της προστασίας ασφαλείας, δεν σταμάτησαν ούτε αξιολογήθηκαν και με την πάροδο του χρόνου, δημιουργήθηκε ένα σημαντικό τυφλό σημείο ασφαλείας.
