Τραγική προειδοποίηση: Θανατηφόρα ατυχήματα που προκαλούνται από την έλλειψη LOTO
Η βασική αξία του lockout-tagout (LOTO) έγκειται στη φυσική απομόνωση και σαφή σήμανση του εξοπλισμού για την αποφυγή τυχαίας εκκίνησης ή απελευθέρωσης ενέργειας κατά τη συντήρηση και το σέρβις. Ωστόσο, κάθε φορά που η διαδικασία LOTO παραλείπεται απρόσεκτα ή η λειτουργία δεν εκτελείται σωστά, μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτες τραγωδίες. Οι ακόλουθες αρκετές τυπικές περιπτώσεις καλύπτουν τα τελευταία ατυχήματα και πολλαπλά σενάρια του κλάδου και αξίζουν βαθύ προβληματισμό από ολόκληρο τον κλάδο.
Περίπτωση 1: Ατύχημα συντήρησης δεξαμενής αζώτου σε χημική επιχείρηση - Έλλειψη ετικέτας Προκάλεσε θάνατο από ασφυξία, κρυφοί κίνδυνοι χαοτικής διαδικασίας
Το 2021, κατά τη διάρκεια της λειτουργίας συντήρησης δεξαμενής αζώτου σε χημικό εργοστάσιο, το προσωπικό συντήρησης δεν ακολούθησε τη διαδικασία LOTO, δεν κλείδωσε φυσικά τη βαλβίδα τροφοδοσίας της δεξαμενής αζώτου, ούτε ανάρτησε την προειδοποιητική πινακίδα "Συντήρηση σε εξέλιξη, μην ξεκινήσει" και ενημέρωσε μόνο προφορικά τον -χειριστή του ιστότοπου να αναστείλει την παροχή. Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, ο μη ενημερωμένος χειριστής άνοιξε κατά λάθος τη βαλβίδα τροφοδοσίας και το άζωτο υψηλής-πίεσης όρμησε αμέσως στον απομονωμένο χώρο. Δύο μέλη του προσωπικού συντήρησης που εργάζονταν μέσα στη δεξαμενή πέθαναν από ασφυξία. Μετά την έρευνα, διαπιστώθηκε ότι το αρχείο LOTO αυτής της επιχείρησης έλειπε για πάνω από 50% και η καθημερινή επίβλεψη ασφάλειας ήταν ουσιαστικά αναποτελεσματική.
Συμπτωματικά, ένα άλλο χημικό εργοστάσιο το 2022 υπέστη ένα ατύχημα λόγω της αποτυχίας εφαρμογής της διαδικασίας LOTO, με αποτέλεσμα να τραυματιστούν 3 εργαζόμενοι και άμεσες οικονομικές απώλειες περίπου 2 εκατομμυρίων γιουάν. Η επιχείρηση όχι μόνο αντιμετώπισε τεράστιες αποζημιώσεις, αλλά και έπεσε στη δύσκολη θέση των νομικών διαδικασιών και η φήμη της επωνυμίας της υπέστη σοβαρή ζημιά. Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των ατυχημάτων είναι ότι η επιχείρηση δεν καθιέρωσε μια πλήρη διαδικασία LOTO, τα αρχεία LOTO δεν ήταν τυποποιημένα, η ευθύνη δεν εφαρμόστηκε, η ευαισθητοποίηση των εργαζομένων για την ασφάλεια ήταν αδύναμη και η "προφορική ειδοποίηση" χρησιμοποιήθηκε αντί της τυποποιημένης λειτουργίας LOTO. Τελικά, πλήρωσαν βαρύ τίμημα.
Περίπτωση 2: Ατύχημα μηχανικού τραυματισμού σε επιχείρηση σκυροδέματος - Εξωτερική ανάθεση διαχείρισης, LOTO Responsibility Void
Στις 23 Μαρτίου 2024, συνέβη ένα γενικό ατύχημα με μηχανικό τραυματισμό στη Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., με αποτέλεσμα 1 θάνατο και άμεσες οικονομικές απώλειες 1,3 εκατομμυρίων γιουάν. Το ατύχημα προσδιορίστηκε ότι προκλήθηκε από χειρουργική επέμβαση και ένας από τους βασικούς λόγους ήταν ότι η ομάδα συντήρησης εξωτερικής ανάθεσης δεν εφάρμοσε τη διαδικασία LOTO. Η Zhenye Company ανέθεσε με υπεργολαβία τη συντήρηση και την επισκευή του εξοπλισμού παραγωγής στην Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Παρόλο που υπέγραψαν συμφωνία παραγωγής ασφάλειας, δεν καθόρισαν με σαφήνεια τις συγκεκριμένες αρμοδιότητες για τη λειτουργία του LOTO, ούτε διεξήγαγαν συστηματική εκπαίδευση LOTO για το προσωπικό εξωτερικής ανάθεσης.
Την ώρα του ατυχήματος, το προσωπικό συντήρησης που ανατέθηκε σε εξωτερικούς συνεργάτες πραγματοποιούσε συντήρηση στον εξοπλισμό παραγωγής σκυροδέματος και δεν κλείδωσε την παροχή ρεύματος του εξοπλισμού ούτε ανάρτησε την προειδοποιητική πινακίδα. Ο εξοπλισμός ξεκίνησε κατά λάθος, με αποτέλεσμα ο χειριστής να συνθλιβεί από το μηχάνημα. Αυτή η υπόθεση αποκάλυψε τα κενά στη διαχείριση της μονάδας εξωτερικής ανάθεσης από την επιχείρηση - παραμελώντας την εκπαίδευση LOTO και την-επιτόπια επίβλεψη του προσωπικού εξωτερικής ανάθεσης, μη συμπεριλαμβανομένης της ευθύνης LOTO στο σύστημα διαχείρισης ασφάλειας εξωτερικής ανάθεσης, με αποτέλεσμα να ακυρώνεται η αρχή "ποιος λειτουργεί, ποιος είναι υπεύθυνος".
