Περιγραφή περίπτωσης:
Τον Μάρτιο 13, 2001, οι Ηνωμένες Πολιτείες στην Αουγκούστα, Γεωργία BP amoco - πολυμερές εργοστάσιο (εφεξής αναφερόμενες ως οι τρεις εργαζόμενοι του εργοστασίου του Augusta στο ανοιχτό άκρο κάλυμμα με ζεστό τήγμα της πλαστικής δεξαμενής διεργασίας σκοτώθηκαν κατά τη διαδικασία, ο λόγος είναι ότι δεν 0010010 # 39. Δεν γνωρίζουμε ότι υπάρχει πίεση στη δεξαμενή, μέρος του μπουλονιού που έρχεται κάτω από το τελικό κάλυμμα ξαφνικού και εκτοξευμένου θερμού τήγματος πλαστικού σκότωσε τους εργαζόμενους και έβγαλε ενέργεια κοντά σε ρήξη του αγωγού, ξεφεύγοντας από το σωλήνα του ζεστού υγρού που καίγεται, προκάλεσε τη φωτιά.
Ανάλυση περίπτωσης:
Όταν κάποιος κάνει συντήρηση ή άλλη εργασία γύρω από τον εξοπλισμό ή στον εξοπλισμό, η πηγή ισχύος του εξοπλισμού θα ξεκινήσει κατά λάθος, κάτι που θα προκαλέσει τραυματισμούς σε ανθρώπους. Επομένως, είναι απαραίτητο να καθιερωθεί μια διαδικασία κλειδώματος και διακοπής / ανάρτησης (LOTO) για να διακόψετε την πηγή τροφοδοσίας για την προστασία της προσωπικής ασφάλειας.
Αυτό το ατύχημα είναι επίσης το αποτέλεσμα της απουσίας πολλών στοιχείων διαχείρισης της ασφάλειας της διαδικασίας. Για παράδειγμα, οι πληροφορίες για την ασφάλεια της διαδικασίας (PSI) δεν είναι τέλειες, η διαχείριση αλλαγών (MOC) δεν είναι πλήρης, η ανάλυση κινδύνου διεργασίας (PHA) είναι ανεπαρκής, η αστοχία του συστήματος ατυχήματος και η απόπειρα διερεύνησης (NM) και οι εργαζόμενοι δεν διαθέτουν την απαραίτητη εκπαίδευση.
Οι εργαζόμενοι δεν κατάφεραν να συμμορφωθούν με την υπάρχουσα πολιτική της εταιρείας περί κλειδώματος / σήμανσης και αποσυναρμολόγησης εξοπλισμού (LOTO) επειδή ο μπλοκαρισμένος σωλήνας εκκένωσης στη δεξαμενή ανάκτησης πολυμερούς τους εμπόδισε να επιβεβαιώσουν την παρουσία πίεσης στη δεξαμενή. Το πρόγραμμα προστασίας συσκευών δεν καθορίζει τι πρέπει να κάνετε όταν δεν τηρούνται τα μέτρα ασφαλείας. Την ημέρα του συμβάντος και κατά τη διάρκεια της ρουτίνας παραγωγής, οι διαδικασίες της εταιρείας 0010010 # 39 και ο επαγγελματικός οργανισμός ασφάλειας και υγείας 0010010 # 39; (OSHA) Οι κανονισμοί κλειδώματος / σήμανσης καθόρισαν ότι η δεξαμενή ανάκτησης πολυμερούς ήταν αδύνατη χωρίς πίεση. Το σκληρυμένο πολυμερές συνδέει την αποχέτευση, η οποία χρησιμοποιείται για να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει πίεση στο δοχείο. Σε αυτήν την περίπτωση, δεν υπήρχε απαίτηση για διοικητικό έλεγχο και εξουσιοδότηση, και παρά την έλλειψη απόλυτης επιβεβαίωσης ότι δεν υπήρχε πίεση στη δεξαμενή, οι εργαζόμενοι συνέχισαν να ανοίγουν το κάλυμμα της δεξαμενής.
Εμπειρία περίπτωσης:
Κάθε φορά που συμβαίνουν οι ακόλουθες καταστάσεις, ο υπάλληλος έχει τη σωστή εκτέλεση των καθηκόντων και το πρόγραμμα κλειδώματος / ενεργοποίησης δικαιωμάτων (LOTO) και θα είναι υπεύθυνος για τη σωστή εφαρμογή του: πρέπει να τοποθετήσετε οποιοδήποτε μέρος του σώματός σας ή μια τοποθεσία κοντά στον εξοπλισμό, Ο εξοπλισμός μπορεί να προκαλέσει απροσδόκητη κίνηση, απελευθέρωση αποθηκευμένης ενέργειας, φορτισμένο ηλεκτρικό σύστημα ή να απελευθερώσει αέρια, υγρά ή άλλες ουσίες που μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο προσωπικό. Μια απλή περιγραφή αυτών των κανόνων είναι ότι όταν τοποθετείτε οποιοδήποτε μέρος του σώματός σας μέσα ή κοντά σε μια επικίνδυνη συσκευή, πρέπει πρώτα να απομονώσετε και να κλειδώσετε την πηγή της ικανότητας.
